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本篇個案報告旨在描述照顧一位多重抗藥性結核病(Multidrug resistant tuberculosis, MDRTB)的護理經驗

真誠對待-一位開放性肺結核女性外籍勞工照護經驗

陳素容

行政院衛生署胸腔病院 護理科

摘要

本篇個案報告旨在運用跨文化關懷照顧,於一位印尼籍勞工來台期間罹患肺結核病的護理經驗。筆者於98年12月09日至12月23日護理期間,以Gordon 十一項健康功能型態評估工具,運用身體評估技巧及半結構訪談大綱,透過觀察、會談及病歷等方式進行資料收集。結果歸納有社交互動障礙/與缺乏重要親友及住在呼吸道隔離病房有關、焦慮/與疾病不確定感擔心失去工作有關等護理問題。在照護過程中,筆者運用跨文化關懷,以病患的語言建立信任、澄清病情、滿足需求、教導放鬆技巧,並提供安全溫馨的環境、醫療及工作法規的資訊、心理支持等措施,結合本院醫療團隊,仲介及個案老闆資源,協助降低個案住院期間產生社交互動障礙及焦慮,使得個案能夠正向面對疾病及被潛送回國的事實。透過本篇護理經驗分享,了解到疾病會因為『文化』差異,對個案身、心、社會產生不同面向衝擊,因此護理照顧須依個案文化個別性提供適當護理措施是相當重要的。期望藉由本個案經驗分享,提供護理人員照護外籍肺結核勞工時的參考。

關鍵詞:開放性肺結核、外籍勞工。


【前言】

文化、語言及生活習慣的不同,容易造成外籍勞工生活適應障礙(陳、顧、李、于,2003)。本文是一位印尼籍勞工來台工作個案,於例行性體檢中,被診斷為肺結核,在非預警情況下住入負壓隔離病房。於住院中個案擔心被遣返,因文化不同、語言溝通障礙等因素,影響個案生理、心理及社會層面。肺結核無論在台灣或全球都是一個重要公共衛生議題(黃,2009;Tu, Shen,& Hsu,2005)。文中個案被診斷為肺結核後,除了面臨傳染病防治法接受隔離住院治療外,還需要被遣送出國(吳、黃、楊,2009),又因本身文化問題,產生文獻指出社群隔離問題如焦慮、憂鬱及生理調適障礙症狀(Aroian, 1992)。文獻指出針對外籍勞工照護,護理人員若無充分文化敏感與照護能力,除了無法提供適切護理措施(呂、李,2009)及處理病患護理問題能力外(李、蘇、許,2004),護理人員還需要擔心外籍勞工逃跑,引發病室安全及社會問題(簡,2009)。文化照顧日出模式理論指出,透過關懷可以促進對其文化的敏感度與了解(胡、陳,2003),降低雙方因文化差異,進而協助外籍勞工於住院期間克服疾病衝擊及被遣返不確定感。針對外籍勞工罹患肺結核給予相關照護,筆者依其方法護理個案,確實獲得良好成效,期盼透過本個案照護經驗分享,能提供日後護理相關個案之參考。

【文獻查證】

一、外籍勞工罹患肺結核衝擊

外籍勞工來台工作主要目的是希望賺錢,改善家庭的生活環境。但面對新文化如風俗民情、語言、與雇主的相處容易產生適應障礙,外籍勞工與外籍移民一樣面臨生活適應上的壓力,所不同是外籍勞工還面臨工作適應壓力(王、楊,2002)。當外籍勞工罹患肺結核,在生理上除了需要面對結核病所帶來身體病痛,包括發燒、食慾不振、倦怠、體重減輕、夜間盜汗及服藥後可能帶來合併症外(蔡、黃,2006)。在心理方面,感受到被社會標籤化、身體不受控制、被遺棄等生病經驗(廖、周,2010)。在社會經濟問題上,依傳染病法,需被遣送回母國,面臨無法持續工作,產生經濟困難壓力。而在文化衝擊面,於異國等待就醫過程中,會因健康信念與行為的差異、語言溝通困難、缺乏社會支持系統、相關醫療資訊與健康照護利用困難,產生調適障礙,進而轉化成身、心、社會健康問題包括食慾不振、頭痛、憂鬱、焦慮及社會隔離等問題(Lein,Conway,& Wong,2003)。

二、關懷照護於肺結核外籍勞工

關懷是指真心問候、誠心對待、全心付出表現,關懷照護是一個等於『護理的詞彙』(李等,2007)。蔣、盧(1996)指出泛文化護理中最重要部分是關懷,彼此應互相尊重、互相學習,增加文化的敏感度與了解。文獻指出於異鄉文化適應歷程中分別為夢想期、風暴期、紮根期、萌芽期及綻放期,外籍勞工為了能順利渡過每一期,會追求同化,讓自己融入當地文化,如學習當地語言,期盼獲得社會大眾認同,但若無法真正的讓他們感受到尊重與關懷,將會一直處於風暴期(呂、李,2009)。因此跨文化關懷,在照護上應創造安全的環境外,還需提升病患個人價值、促進病患獨立性(余、黃、朱、廖、許,2010)。在心理上採接納、同理、真誠、視病如親及尊重的態度;在行為方面,提供專業、滿足需求、主動陪伴、提供支持、運用感官與接觸(李等,2007)。

對於肺結核外籍女性住在隔離病房照護,基於跨文化關懷照護理念,在生理上,應該符合個案飲食文化習慣,結合營養師提供諮詢需求;在預防抗結核藥物引起副作用,除了調整藥物外,以病患的語言,利用衛教單張,提供藥物知識資訊,並採取傾聽、不批判態度關心病患(林,2009)。在心理方面主動提供心理支持包括宗教活動,滿足病患的需求、維持日常生活,提供電視及報章雜誌,鼓勵病患與社會互動;在病室安全維護:防範病患自殺發生,仔細評估心理狀態,必要時會診精神科,依醫囑給予安眠藥(陳,2008)。並加強資源連結與轉介,克服語言障礙,強化以家庭為中心之照護(李等,2007;林、蕭,2007),並運用外籍族群中人物或負責人協助相關護理措施(田、曾、李,2010),降低雙方因文化差異,協助外籍勞工於住院期間克服疾病衝擊及可能被遣返不確定感。

【護理過程】

一、個案簡介

阿蒂女士,第一次來台灣,擔任居家照護工作。來自印尼,現年21歲,高中畢業,未婚,信奉回教。無抽菸、喝酒習慣,無藥物或食物過敏史。會說簡單國台語,但無法閱讀。家中排行老二,老家務農,家中經濟不好,需擔負家中經濟,來台前相關費用,是家人東湊西湊而來,故家人對於個案能夠來台灣賺錢感到非常高興。

二、過去病史

個案表示從小到大,身體狀況良好,並無肺結核或糖尿病史。

三、求醫及治療經過

個案來台灣前就有慢性咳嗽病史,但未曾有發燒、夜間盜汗和體重減輕。98年10月9日,健康檢查結果胸部X-ray右上肺葉浸潤,PPD呈現陽性,10月15日辦理住院。入院後先給予抗生素治療,但並未改善,10月21日安排胸部電腦斷層檢查、支氣管鏡檢查及痰液檢體培養,結果痰液AFB(++),確診為開放性肺結核,12月9日轉入負壓隔離病房,並開始服用抗肺結核藥物治療。經過2週口服藥治療後,12月23日AFB結果為陰性,當日辦理出院,並遣返回印尼。

四、護理評估

護理個案期間,經過個案同意後,以Gordon十一項健康功能型態評估工具,運用身體評估技巧及半結構訪談大綱,透過觀察、會談及病歷等方式進行資料收集,時間自98年12月9日至12月23日止。

(一)健康認知/健康處理型態:個案表示:『在印尼很少生病吃藥,頂多是感冒,喝草藥』。在無預警情況下住進隔離病房,個案訝異表示:『護士,我只是偶爾咳嗽,跟在印尼一樣,買藥吃就可以了,為什麼還要關起來?』觀察個案,雙手緊抓著棉被,神情驚恐、焦慮,不斷抬頭看筆者,存在著高度不安。

(二)營養/代謝型態:個案身高162公分,體重60公斤,BMI22.86。皮膚完整,咀嚼正常、無假牙,熱量需求量為1600卡,Hb12.0gm/dl。由於飲食文化和信仰不同,個案偏口味重食物及禁吃豬肉。住院期間無法外出購物,由醫院準備食物。每餐進食約2/3份,都是在護理人員鼓勵下才願意進食。入院第三天,個案仍躺在床上,側身雙眼直視窗外,虛弱、說話緩慢、小聲表示:『我不會餓,很不想吃東西,我心情很不好,很擔心沒工作,真的吃不下……,我整天都覺得很疲倦』。擔心失去工作,已影響到個案食慾。

(三)運動與活動型態:個案說話語氣平穩,呼吸音清楚,無痰音,住院期間體溫正常、未使用氧氣、血氧濃度96-100%。在印尼時並沒有常規運動習慣,到台灣工作後,因應工作上需求,『散步』是最常見運動,個案表示:『沒有運動習慣,來台灣每天會陪阿嬤散步』。但住院期間,筆者觀察到個案整天拉上布簾,不是躺在床上,就是自己靜靜坐著,也不和同病室台灣籍病友交談。筆者鼓勵個案到病室走廊活動,個案總是:『搖頭(停頓)……不想』,表示:『我要讓自己安靜、放鬆、不要想太多……』,筆者拍拍個案肩膀並陪伴坐於床旁。個案雙膝抱胸,緩緩說出:『我一直待在這裡,也沒做什麼事情,我很怕沒工作,來台灣之前他們已經告訴我,不可以生病,我會被送回印尼,我很害怕……』,會談中個案顯得焦慮與不安。

(四)排泄型態:排便習慣為一天一次,顏色正常,沒有痔瘡,住院期間大小便習慣並未改變。對於尿液顏色改變,驚訝表示:『我很嚴重嗎?尿尿顏色是橘色』,解釋後,個案點點頭,但又立即坐起,不安表示:『希望沒事』。

(五)睡眠/休息型態:個案平時晚上10點入睡,因為需要照顧阿嬤,晚上經常起來探視,已經習慣夜間中斷。住院後,夜間仍有醒來習慣,但很快又入睡,不需服用安眠藥,中午也有午睡習慣,精神狀況可。

(六)認知/感受型態:個案入隔離病房後第2天,表示:『我只是偶爾咳嗽,煮個草藥喝一喝應該很快就會好了,要吃那麼多藥,要住這裡嗎?』。隨著一直住在隔離室,每天服藥、打針,開始面對生病事實,同時也開始擔心未來,表示:『我知道我的病已經沒辦法工作,才來3個月還沒賺到錢(個案雙手掩面、啜泣)。被遣送回印尼怎麼辦?家裡很辛苦,我不要回去,我要照顧阿嬤』。擔心因為生病,而無法留在台灣工作不安情緒再度湧現。

(七)自我感受/自我概念型態:個案表示:『雖然內向保守、但身體健康、年輕,做事很認真』,對自己評價正向、滿意。如今住院心情感到失落,表示:『以為來台灣就有固定工作賺錢,還可以拿錢回家,想不到要住院,也不知道該怎麼辦?我很怕老闆不要我』。失去工作能力讓個案感到無助與焦慮。

(八)角色關係型態:第一角色21歲女性,第二角色女兒、妹妹,第三角色病人、外傭。能來台工作分擔家裡經濟,但現在卻住院,難過表示:『隔壁鄰居都知道我到台灣賺錢很羨慕我,住在這裡我不敢告訴他們,怕媽媽傷心』。住院期間未曾見雇主或友人來探視,觀察到個案經常蓋著棉被,側睡朝向窗戶或者獨自坐在床上發呆,筆者鼓勵與鄰床病友互動,但個案擔心被遺棄,神情落寞表示:「我自己一個人在這裡,也不會看字,又沒有朋友,很害怕老闆不要我了……」。

(九)性/生殖型態:14歲初經,月經週期約28-30天,無性生活。工作是個案目前現階段最重要任務,表示:『不可以懷孕,否則會被遣返,賺錢比較重要』。

(十)適應/壓力耐受型態:來台灣對於看護工作感到滿意,但生病住院、隔離、不曾看見雇主來探訪及失去工作能力是目前住院期間最大壓力。個案不安表示:『還要在醫院多久?我很害怕老闆不要我,我不想失去工作……』。

(十一)價值/信念型態:個案信奉回教。住院中當個案感到孤獨、焦慮不安時,宗教是最重要心理支持,表示:『自己一個人在這裡,真的感到很孤單,我心中會向真主阿拉禱告,希望早日出院工作』。

五、問題確立

綜合以上評估結果,護理問題為社交互動障礙/與缺乏重要親友及住呼吸道隔離病房有關(表一);焦慮 /與疾病不確定感、擔心失去工作有關(表二)。

表一 病患護理問題-社交互動障礙

護理診斷1:社交互動障礙/與缺乏重要親友及住呼吸道隔離病房有關

日期:98年12月09日至98年12月23日

 

 

 

主客觀資料

主觀資料:

1.12/09『我只是偶而咳嗽,跟在印尼一樣買藥吃可以了,為什麼還要關起來?』

2.12/10 『我一個人在醫院不熟悉,沒有認識的朋友,很想念阿嬤(雇主)』。

3.12/10『我要讓自己安靜、放鬆、不要想太多……』。

4.12/11『自己一個人在這裡,不會看字、沒有朋友,很害怕老闆不要我了』。

5 12/12『自己一個人在這裡,真的感到很孤單,我心中會向真主阿拉禱告,希望早日出院工作』。

客觀資料:

1.印尼籍人士,遠離家鄉,無任何印尼親友在台灣,缺乏社會支持。

2.12/9入住負壓隔離病房,不曾走出病室,隔離期間不論白天或晚上都拉上布簾、靜坐或

躺著,鮮少與同病房台灣籍病友交談,也不會和工作人員打招呼。

3.住院期間未曾見雇主或友人來探視,經常蓋著棉被,側睡朝向窗戶或

獨自坐在床上發呆。

護理目標

1.個案於 12/10 表達對於住呼吸道隔離病房感受。

2.個案於12/14 願意與室友互動。

3.個案於12/16能說出自我孤獨感、被遺棄負向感受降低。

護理措施

一、提供安全、溫馨環境:

1.自12/9與護理長討論,三班採專責性護理直至個案轉出。白班由筆者照護,小夜和大夜由單位資深同仁照護。

2.入院當天由筆者帶領個案介紹病室環境及向工作人員做介紹。

3.於每天晨間護理,協助個案打開窗簾、使用印尼語向個案打招呼,並協同護理長與單位同仁向個案打招呼,表達對個案關心,讓其感到受尊重。

4.協助個案佈置病床周圍環境如放上個案家人照片、老闆聯絡方式。

5.於床旁桌上提供相關印尼雜誌提供閱讀。

6.告知呼叫鈴及對講機使用方式,讓個案方便與護理人員聯絡。

二、以個案母語提供資訊

1.於12/9 運用簡單印尼語言衛教單張向個案說明住隔離病房的原因。

2.於12/10 運用翻譯成印尼文的衛教單張,向個案說明目前服用藥物內容。

3.於12/11說明只要按時服藥,痰液培養為陰性,可以轉至普通病房讓其存有希望。

三、提供心理支持

1.自12/10起增加護理時間,每班至少花30分鐘和病人一起會談,減少個案知覺剝削感覺。

2.於12/11在病人同意下邀請室友一起分享個案住院期間所遇到到困難。

3.與個案會談中,接受個案以哭泣、搖頭、沉默來表達其內心感受。

4.於12/12 協助安排仲介、老闆、醫師、肺結核個管師與個案會談並提供住院期間支持。

四、鼓勵個案與社會互動

1.於12/11下午3點陪同個案一同打電話給個案雇主,促進個案與雇主溝通機會。

2.於每次會談鼓勵個案打電話給家人、男朋友向其說明目前近況獲得支持。

3.於12/13共同和個案一起約定,於每天早上10點、下午3點,協同肺結核個管師,陪同個案至戶外散步,至少30分鐘。

4.於病室外舉辦團體衛教時,由筆者帶領個案參加,當個案表達意見時會適時予以鼓勵。

五、鼓勵參與宗教活動

1.每週五下午4點,安排印尼籍外勞或印尼仲介至本院宗教室一同作禱告,讓其安心。

結果評值

1.12/10主動表達對於住呼吸道隔離病房感受,個案表示:『一個人住在這裡,老闆也不能來看我,出去還要戴口罩,讓我心情很低落、孤單』。 也能接受住隔離病房防護措施,於12/11查房時,觀察個案將痰液咳在特定紙杯或馬桶沖水,並配合戴外科口罩。

2.願意與室友互動及外出散步,於12/11早上發藥時,個案會主動將隔簾拉開,與鄰床室友微笑打招呼。於12/12下午外出時段,主動邀約病友,在主護士陪同下至病室外面散步。

3.感受到雇主的關懷,並願意與室友分享。於12/13個案面露微笑表示向筆者表示:『阿嬤有打電話,老闆也說會來看我,叫我不要擔心。』12/18早上老板來探視個案,中午吃飯後,將水果主動與病友分享。

4.再度感受家人支持,不再有被遺棄感受。於12/16會談時表示:『昨晚打電給男朋友,男朋友也一直鼓勵她,讓她感到很安慰。媽媽已經知道我住院,我不要擔心,現在好多了』。

5.主動參與宗教活動,孤獨感降低,於12/17觀察個案與仲介及印尼籍朋友至本院宗教室一同作禱告,表示:『有同伴一起作膜拜內心很充實。』。

表二 病患護理問題-焦慮

護理診斷2:焦慮/與疾病不確定感、擔心失去工作有關

日期:98年12月09日至98年12月23日

主客觀資料

主觀資料:

1.12/10『不會餓,很不想吃東西,心情很不好,我很擔心沒工作,真的吃不下……我整天都覺得很疲倦』。

2.12/10『我一直待在這,也沒做什麼事情,我很怕沒工作,來台灣之前他們已經告訴我,不可以生病,我會被送回印尼,我很害怕……』。

3.12/10 『我才來3個月還沒賺到錢,很擔心會被送回印尼,我不要回去,我要照顧阿嬤』。

4.12/10『我很嚴重嗎?尿尿顏色是橘色』經解釋後,個案語氣小聲再度確認:『希望沒事』。

5.12/10『醫生說我是肺部發炎,我只是偶爾咳嗽,煮個草藥喝一喝應該很快就會好了』、『需要吃那麼多藥,要住這裡嗎?』。

6.12/11『我身體很好的,我要出院照顧阿嬤……我怕老闆不要我,我不想失去工作』。

7.12/11『護士你幫我跟醫生說我不要回印尼,我要留在台灣繼續照顧阿嬤』。

客觀資料:

1.觀察個案自入住負壓隔離病房後,只要醫師或護理人員探視,就會向工作人員表示,想留在台灣賺錢,不要回印尼,也很害怕被遣返。

2.擔心害怕因為生病而不能工作,對於檢查報告結果、或症狀反應會再三做確認行為反應。

3.每到用餐時間,個案依然躺在床上,側身雙眼直視窗外,不想進食。

護理目標

1.12/16個案願意說出造成住院期間焦慮原因。

2.12/18 個案能每天執行讓自己放鬆技巧

3.12/20以正向態度願意面對被遣返事實。

4.12/21個案能妥善面對目前住院疾病治療,沒有表現出焦慮徵象。

 

 

 

護理措施

一、建立信任

1.12/9於病患入住隔離病房時,主動向病患介紹主治醫師、護理長、三班專責護士、專科護理師、營養師、肺結核個管師、社工師,讓病患了解團隊對其住在醫院生活起居關心與照料。

二、澄清病情

1.12/10因藥物產生尿液變化,於晨間查房時,協同醫師向個案解釋與說明,並在個案同意下作尿液檢查,來確認病患尿液正常,與疾病無關。

2.12/10將翻譯成印尼文的肺結核藥物衛教單張,於服藥前詳細介紹藥物的種類、作用、劑量、副作用及服藥療程。

3.12/12安排仲介翻譯人員到院,並協同主治醫師、專科護理師向個案解釋病情與治療經過,透過翻譯人員的解釋澄清個案疑慮。

三、滿足個案需求

1.12/14協同營養師,關心個案進食,由營養師向個案說明,本院辦餐過程,及目前足夠營養支持對疾病恢復的重要性。

2.12/15安排仲介翻譯人員、雇主到院,並協同主治醫師、及社工師與個案會談,會談內容為了解住院期間個案需求包括社會支援,及說明住院期間醫療費用負擔及住院期間面臨工作問題包括就醫資訊及工作權益,讓個案了解。

四、教導放鬆技巧

1.12/10提供錄音機讓個案收聽廣播或音樂,使其心靈達到寧靜。

2.12/16教導個案深呼吸、上肢擴胸運動等呼吸復健運動,至少一天2次。

五、告知遣返印尼事實安全因應。

1.於12/18病患用藥穩定,三套痰液轉為陰性時,協同醫療團隊與仲介人員、個案老闆共同討論,告知個案遣返回印尼時機,並模擬告知個案遣返回印尼時的反應及因應措施。

結果評值

1. 個案願意說出住院期間焦慮原因,於12/14早上發放9點藥物時,個案能夠明確指出目前所服用的2種抗結核藥物種類、劑量及藥物可能引起的副作用如噁心、食慾減退、視力模糊,也對於橘紅色小便是藥物引起而非代表疾病而感到放心。於12/16早上執行治療時,向筆者表示:『住院中老闆還會給我薪水,醫療費用也不用擔心,心情輕鬆許多了。』

2.願意以散步方式讓自己心情放鬆。於12/18起個案每天早上或下午會與同屬外籍勞工的病友一同到病室外散步。個案表示:『到外面走心情好多了。』。

3. 願意面對被遣返的事實。於12/17探視個案,個案主動表示:『我知道這個病吃藥就會好,可是就是要被送回印尼,不能繼續留在台灣工作,讓我感到很擔心,也沒辦法只能接受』。於12/20當醫療團隊、仲介與個案討論遣返的議題時,個案表示「其實心裡早就有準備了,真主阿拉會有安排,比較不會擔心回印尼,因為家人及男友也都希望自己能回去好好治療,等身體恢復再來台賺錢」。

4. 因焦慮引起食慾不佳情況改善,於12/20據大夜班同仁表示,早上發餐時,個案會主動詢問護理人員早餐種類,並於當天下午個案主動到門口領取餐點主動用餐。

【結論與討論】

文獻指出外籍勞工就醫過程會因為面對陌生環境、文化、語言及在缺乏社會支持下容易產生適應障礙(Lein, et al.2003),文中個案為了來台灣工作,努力過程令筆者動容,在沒有預期情況下住院,個案面臨缺乏重要親友支持及住呼吸道隔離病房產生社交互動障礙及對疾病不確定感、擔心失去工作產生焦慮。多次與個案會談中,個案情緒高低起伏很大,住院後又得面臨疾病威脅、醫療環境陌生,讓個案適應困難。與個案接觸後,以病患的語言建立信任、澄清病情、滿足需求、教導放鬆技巧,並提供安全溫馨的環境、醫療及工作法規的資訊、心理支持等措施,結合本院醫療團隊,仲介及個案老闆資源,協助個案由入院時沉默寡言,不與人互動,近乎封閉自己,社交互動障礙轉而願意與人互動,並以正向態度面對生病事實、可能失去工作及被遣返的焦慮,與文獻指出透過跨文化關懷可以協助外籍勞工生病適應(蔣、盧,1996)相符合。

藉由個案護理,本院成立外籍勞工結核病患個案管理窗口,並與醫療品質委員共同完成印尼語環境介紹、醫療用語及衛教表單。最後是在護理過程中,提供溫馨環境上照護策略遇到相當大限制,由於成本考量,護理中筆者僅能提供手冊及單張是美中不足之處,建議在未來預算充裕下,單位能在軟體設施上增設當地雜誌或文物影片擺設等來提供外籍人士參閱,以便降低外籍人士的知覺剝削,及社工室召攬外籍人士的志工團體,於固定時間探視病人及心理支持。其次是在跨文化護理知識與技能提升,希望單位能舉辦類似課程的在職教育,增進臨床護理人員文化照護能力。期待這樣經驗分享,能幫忙更多結核病患之外籍人士得到更好的照護品質。

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